INICIO
VISIÓN y MISIÓN
NUESTROS SERVICIOS
NUESTROS PRODUCTOS
ACTIVIDADES ALEM
SALA DE PRENSA
REGISTRO VIRTUAL
AGENDA
ORGANIGRAMA
DONAR
CONTACTO
REGISTRO VIRTUAL
Home
REGISTRO VIRTUAL
Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
Localidad
Número de Silla
Fecha de nacimiento
Nombre
*
Nombre
Apellidos
Dirección
Dirección (línea 1)
Dirección 2
Ciudad
Estado / Provincia / Región
Código postal
Teléfono
Edad
Sexo
Masculino
Femenino
Altura
Peso
esta Silla la
¿Hace cuanto esta discapacitado? que sucedio, diagnostico
Alguna especificación especial en la silla
¿Existe alguna amputación?
Izquierda
Derecha
Trae Posapies
Sí
No
Enviar
Contáctanos